Menos horas trabalhadas geram menos erros médicos

O Efeito da Redução das Horas de Trabalho de Internos em Erros Médicos Graves em uma UTI.

Landrigan CP et al.The Harvard Work Hours, Health and Safety Group. Effect of Reducing Interns´ Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units. N Engl J Med 2004; 351:1838 – 48.

[Link Livre para o Artigo]

Fator de Impacto da Revista (New England Journal of Medicine): 52,589.

Contexto Clínico

Em recente artigo discutido em nosso site [Residência Médica: Uma Discussão Sobre Horas Trabalhadas], levantamos a questão das horas de trabalho dos médicos residentes e sua relação com desempenho médico, e, consequentemente, com o número de eventos adversos que podem ser gerados aos pacientes. Já em 1971, no próprio NEJM, uma publicação pioneira já apontava um dado simples, mas interessante: internos que passavam pelo menos 24 horas de plantão cometiam o dobro de erros em leitura de eletrocardiogramas.

Alguns outros estudos semelhantes ocorreram ao longo dos anos subsequentes, porém com várias limitações metodológicas levando ao questionamento de quanto a privação de sono realmente afeta o desempenho médico. Além disso, um importante paradigma do mundo da medicina parecia ser inquebrável, mesmo diante da questão da privação de sono: a descontinuidade de um plantão poderia levar à descontinuidade na assistência ao paciente. Entretanto, é interessante notar que, em um levantamento de 1991 publicado no JAMA³, 41% dos médicos entrevistados relatavam que seus piores erros decorriam de cansaço, erros esses que, em 31% dos casos, resultaram em fatalidade.

Sendo assim, esse estudo foi desenhado para tentar responder à questão sobre os efeitos da privação de sono na quantidade de erros médicos causados por internos de medicina. O foco central desse estudo foi melhorar o tempo de sono dos internos visando à possibilidade disso diminuir a quantidade de erros médicos.

O Estudo

Esse estudo prospectivo e randomizadofoi realizado em um hospital-escola de Boston (EUA), em uma UTI clínica e uma unidade coronariana, ambas de 10 leitos cada, ao longo de 1 ano. Foram escolhidas duas UTI porque são locais propensos à ocorrência de eventos adversos com pacientes, dada sua complexidade e a quantidade de intervenções que são feitas. O objetivo foi comparar as taxas de erros médicos graves (aqueles que causaram dano ao paciente ou que tinham potencial grande de causá-lo) relacionados diretamente com os internos, que foram divididos em dois tipos de turnos de plantão, de forma randomizada. Procurou-se também avaliar a taxa geral de erros médicos graves de forma a rastrear os efeitos das escalas dos internos no sistema como um todo.

O grupo de internos que seguiu uma escala tradicional de plantões (total de 3 internos na escala) trabalhou de 77 a 81 horas semanais, chegando a fazer 34 horas seguidas em determinados plantões. No grupo intervenção (4 internos na escala), plantões de 24 horas ou mais foram eliminados, a média de horas trabalhadas na semana foi de 63 horas e o esquema de plantões colocava um interno em um período das 7h às 22h, e outro plantão das 21h às 13h do dia seguinte, limitando as horas trabalhadas em sequência para 16 horas. Para evitar erros na cobertura entre os plantões, as escalas causavam sobreposições de uma hora no período noturno para ocorrer uma passagem de plantão estruturada e formal (discutiremos esse ponto mais à frente).

Um sistema de coleta de dados focado na segurança do paciente foi desenvolvido. O foco foi em erros relacionados a diagnóstico (erro relacionado a história, exame físico ou interpretação de exames), medicações (erros relacionados a prescrição de fármacos, hemoderivados e fluidos endovenosos) e procedimentos (p. ex., a colocação de um cateter venoso central ou um cateter arterial). A principal forma de detectar erros foi por meio da observação de 6 médicos (todos treinados de forma intensiva, consistente e padronizada), além de 2 enfermeiras que revisavam as evoluções. Estes observadores foram analisados e apresentavam 82% de concordância no que diz respeito à detecção de erros médicos.

Os erros relatados eram então classificados e separados pela possibilidade de serem evitados por 2 outros médicos cegados para o processo de coleta de dados. Na maior parte dos casos em que houve erro médico, a própria equipe médica da UTI percebeu e tomou providências, sem necessidade de ser avisada pelos observadores.

Foram comparadas as taxas de erros médicos sérios por paciente/dia associadas aos internos entre a escala tradicional e a da intervenção, e o total de erros sérios por paciente/dia (erros de internos e erros não causados por internos, mas que foram identificados). Foram também comparadas as taxas de erros por tipo (medicação, procedimento, diagnóstico) por paciente/dia. O estudo foi desenhado para ter um poder de 80% para detectar uma diferença de 16% nas taxas de erros sérios entre os grupos. Entretanto, o estudo não foi capaz de detectar diferenças entre as taxas de eventos evitáveis, por ter apenas 11% de poder de detectar uma diferença de 25% nessa taxa entre os grupos.

Resultados

Os resultados foram balisados em um total de 2.203 pacientes/dia (1.294 no grupo de plantões convencional e 909 no grupo da intervenção). Não houve diferença nas taxas de mortalidade ou no tempo de permanência dos pacientes, porém estes não eram os objetivos da análise do estudo.

Os grupos de pacientes tiveram epidemiologia semelhante, sem diferenças que pudessem interferir nos resultados, que  podem ser vistos na Tabela 1.

Tabela 1: Incidência de erros médicos sérios

Variável	Esquema tradicional	Esquema da intervenção	Valor de p
	Número de erros (taxa por 1.000 pacientes/dia)
Erros causados por internos
Erros sérios	176 (136)	91 (100,1)	< 0,001
Eventos adversos evitáveis	27 (20,9)	15 (16,5)	0,21
Erros de medicação	129 (99,7)	75 (82,5)	0,03
Erros de procedimento	11 (8,5)	6 (6,6)	0,34
Erros de diagnóstico	24 (18,6)	3 (3,3)	< 0,001
Erros totais
Erros sérios	250 (193,2)	144 (158,4)	< 0,001
Eventos adversos evitáveis	50 (38,6)	35 (38,5)	0,91
Erros de medicação	175 (135,2)	105 (115,5)	0,03
Erros de procedimento	18 (13,9)	11 (12,1)	0,48
Erros de diagnóstico	28 (21,6)	10 (11)	< 0,001

Comentários

Primeiro, comentaremos os resultados, depois nos atentaremos a outros pontos-chave deste interessante artigo.

Logo de imediato, notamos que, de fato, não houve diferença nas taxas de eventos evitáveis, entretanto, o desenho do estudo não permitia chegar a uma conclusão sobre esse resultado.

Os internos cometeram 36% mais erros na escala tradicional de plantões do que na escala que eliminou o excesso de horas trabalhadas. Esses mesmos internos cometeram 20,8% mais erros de medicação e 5,6 vezes mais erros de diagnóstico. Apenas erros relacionados a procedimentos não foram mais frequentes, talvez por seu caráter relacionado ao aprendizado motor e à capacidade de automatizar passos de certos procedimentos. Importante frisar que a maioria dos erros dos internos foi interceptada ou não resultou em dano ao paciente. Lamenta-se que o estudo não tivesse poder de analisar a diferença entre eventos evitáveis para os dois grupos, mas fica bem caracterizado o quanto a melhora do sono e a realização de turnos não tão longos em plantões podem ser benéficas à segurança do paciente. Essa informação estava mal respondida desde a publicação do Institute of Medicine, “Errar é Humano”, que sempre voltamos a citar nesta seção de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente.

O desenho dos turnos de plantão foi fundamental para um impacto positivo. Aqui, lembramos que, no desenho tradicional, 3 internos se revezavam nos plantões, enquanto que no novo esquema foram necessários 4 internos. Com mais pessoas na escala, poderia-se alegar que haveria maior possibilidade de descontinuidade na assistência. Pelo menos no que tange erros médicos sérios, isso não se mostrou uma verdade, o que aumenta o impacto da informação obtida com esse estudo.

Poderia se questionar o impacto da formalização da passagem de plantão que a nova escala criou, o que ajudaria na diminuição dos erros. Entretanto, os pesquisadores evidenciaram que este processo foi frequentemente subótimo, pois ora era feito, ora não. Os internos que vinham para o plantão noturno muitas vezes não sabiam muito bem a história de pacientes admitidos durante aquele dia e realizavam uma passagem de plantão ruim pela manhã. Isso nos traz duas perspectivas: um maior reforço da efetividade da intervenção de mudança no regime de plantões (quanto à diminuição de erros) e a necessidade de avaliar o quanto a estruturação da passagem de plantão pode minimizar erros e eventos adversos (este assunto também vem sendo discutido em outros artigos desta seção).

As limitações do estudo ficam por conta de sua realização em um único centro, o que nos leva a uma maior validação em outros locais para reforçar essa evidência. Ainda é necessário avaliar se esse tipo de intervenção tem impacto na diminuição de eventos que poderiam ser evitados, e, para isso, novos desenhos de estudo devem ser traçados. Infelizmente, pelo tipo de estudo desenvolvido, tornou-se impossível cegar os observadores que acompanhavam os plantões dos internos, o que é um problema frequente em estudos que buscam averiguar o impacto em segurança do paciente. O que aumentou a confiabilidade desse sistema foi a presença de 2 revisores cegados para classificar e revisar os eventos descritos.

Foi notável que muitos dos eventos tenham sido evitados. Isso foi realizado por enfermeiros, farmacêuticos e médicos da equipe das 2 unidades, que fizeram uma cobertura do que poderia ter sido causado por internos. Fica então a dúvida de como a privação de sono pode atuar em cada um dos profissionais envolvidos na assistência de uma UTI, e como uma mudança de escala de plantões de todos esses profissionais poderia impactar na diminuição de eventos adversos e erros na assistência.

Fica aqui uma crítica ao esquema de trabalho assumido pela maioria dos médicos e de muitos outros profissionais de saúde. Obviamente uma pressão social e de mercado impõe com mais força esse tipo de situação extenuante para o profissional da saúde, mas a que preço? Um maior risco de erros e eventos adversos em pacientes? Pode ser o momento de quebrarmos paradigmas de como plantões e escalas devem ser formados. Plantões longos geram alguma melhoria de continuidade de assistência quando temos um dado importante que mostra maior chance de erros nessas situações? Não seria suficiente estruturar uma passagem de plantão coesa e focada nas particularidades de cada paciente para suprir esse medo da perda de continuidade (medo esse que pode ser infundado)? Há muito para se mudar naquilo que fazemos para chegarmos a uma situação ideal de assistência médica e de saúde como um todo. Os dados cada vez mais apontam para a necessidade de mudanças radicais na forma de trabalharmos. É necessário colocar ideias em prática e avaliar seu impacto na segurança de nossos processos de assistência o quanto antes.

Bibliografia

1.   Iglehart JK. Perspective: revisiting duty-hour limits — IOM Recommendations for patient safety and resident education. N Engl J Med. 2008;359(25):2633-2635. [Link Livre para o Artigo]

2.   Resident duty hours: enhancing sleep, supervision, and safety. Committee on Optimizing Graduate Medical Trainee (Resident) Hours and Work Schedules to Improve Patient Safety. Washington, DC: National Academies Press, 2008. [Link livre para o Livro]

3.   Wu W, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA. 1991;265(16):2089-2094. [Link livre para o artigo].

Fonte:Medicina NET

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Vídeo mostra bebê com convulsões e grávidas no chão em hospital de Natal

O Hospital Santa Catarina, na zona Norte de Natal, está superlotado. Na unidade, que é referência para grávidas de alto risco no Rio Grande do Norte, faltam macas, profissionais e até aparelhos de ar condicionado, o que aumenta o desconforto das pacientes. Um bebê, recém-nascido, sofre constantes convulsões. E pelos corredores, grávidas dormem no chão, espalhadas pelos pelos corredores e são abanadas para amenizar o calor.

Os problemas na unidade foram denunciados pelos próprios funcionários. Segundo eles, (veja o vídeo ao lado), a situação piorou ao longo deste último final de semana, como mostra matéria feita pela Inter TV Cabugi, exibida nesta segunda-feira (8).

Um dos problemas encontrados na maternidade é o calor. O aparelho de ar condicionado está quebrado há bastante tempo. “Tem seis meses que o ar não funciona. Com essa superlotação, os municípios não cumprem com sua missão. A gente não consegue mais. É impossível você trabalhar em condições normais. Nós estamos adoecendo. Hoje, que se fala de parto humanizado e humanização do atendimento, a gente vê essas condições. Isso aqui é guerra. É guerra pura”, diz a obstetra Conceição Pinheiro.

O secretário de Saúde do Rio Grande do Norte, Luiz Roberto Fonseca, afirmou que reconhece os problemas e que o Estado tentará procurar soluções para as questões. No entanto, ele ainda aponta que os municípios também devem atender ao dever de atender as gestantes. “Nós temos ciência, inclusive em função dessa percepção. Nós temos conversado com alguns colegas a respeito da superlotação da obstetrícia, da própria clínica médica, da clínica pediátrica e conversando com esses colegas e com a própria direção. Nós sabemos que a situação do Hospital Santa Catarina é de superlotação. Não é diferente da situação que a gente enfrenta em todos os outros hospitais, mas ela tencionou no Santa nesse final de semana e nós vamos avaliar essa situação localmente”, disse.

No hospital, também não há macas para as grávidas. Maria Luisa Guedes passou a noite do domingo e amanheceu nesta segunda no chão. “Estou desde ontem à noite deitada ou sentada no chão. Não tinha mais maca para me botarem deitada”, afirmou a paciente.

Andrea da Silva deu a luz ao seu filho, mas até agora a criança não recebeu o banho. “A pessoa precisa deles e nenhum aparece para dar banho no menino. Posso fazer o que?”, reclamou. “Aqui não está tendo água. É um calor infernal. Nem tem aleitamento para a gente, nem maca. Aqui não tem nada. Calamidade total”, acrescentou a gestante Arilda Costa da Silva.

Algumas salas que foram inauguradas para funcionar como sala de parto não estão abrigando as mães que já tiveram seus filhos. “Nós não temos condições de prestar um assistência com cinco técnicos de enfermagem e uma enfermeira sozinha no setor. Então, é impossível uma situação dessa. A gente faz o que pode. Mas, com certeza, vai deixar muita coisa a desejar, porque não tem condições de a gente dar uma assistência desse jeito”, argumentou Maria da Conceição Lemos, enfermeira do hospital.

Uma das médicas ouvidas pela reportagem afirma que uma criança tem seguidas convulsões desde o domingo. No entanto, ela não consegue a transferência para nenhuma UTI. “Ele está em uma situação gravíssima. Imagine como é para nós, profissionais pediatras, nos depararmos com numa situação dessa, ficarmos de mãos atadas e incapacitados, sem ter o que fazer. Antes mesmo dela convulsionar, nós tentamos a vaga, pensando na possibilidade de que ela poderia vir a convulsionar, por que ela nasceu com anoxia grave, quando o bebê nasce sem respirar. Ela nasceu às 12h20 e à tarde começou a convulsionar”, relata a enfermeira.

Veja a reportagem no link abaixo:

http://glo.bo/145VXHp

FONTE :G1

Ultima reportagem da série -Erro Médico - Record

Penúltima reportagem da record - erro médico

Durante 3 anos me mantive calado com relação ao caso do meu pai!!!Hoje resolvi contar em detalhes o drama que estamos passando!!

Data do Ocorrido: 27/05/2010

Localização: Rio de Janeiro (RJ)

Data de Nascimento: 30/12/1936 (73 anos)

Data de Falecimento: 27/05/2010                

     

O meu nome é Sandro Machado, sou psicólogo, casado e tenho dois filhos lindos.
A nossa família está passando por um drama, pois o meu pai, Aidir Pinagé, de 73 anos, morreu em um procedimento de transfusão de sangue em um hospital particular, que fica no bairro de Campo Grande-RJ.
A minha bandeira será em alertar as pessoas quanto a esse tema, que é tão delicado e que acontece constantemente.
O meu pai era maravilhoso, um homem excelente que não merecia morrer assim.
O hospital se negou a nos dar o prontuário médico e dizem que foi uma fatalidade. Irei provar o contrário, pois senão fosse isso ele estaria entre nós!
Basta com os erros médicos! Justiça sempre!
Do ocorrido - Por Sandro Machado, filho de Aidir Pinagé
No dia 22/05/2010 pela manhã minha mãe ligou para mim dizendo que meu pai estava sentindo tonturas e enjôos. Ela relatou que ele vomitou ao que parecia sangue. Como eu moro perto deles cheguei em 5 minutos. Ao chegar medi então a sua pressão arterial, que apresentava normalidade, mas combinamos (eu e meu irmão mais velho) levá-lo ao hospital para que fosse investigado a tontura.

Fomos então a um hospital particular, no Bairro de Campo Grande –RJ, pois ele tinha plano se saúde. Chegando lá ele foi atendido na emergência e a médica que o atendeu fez alguns exames e constatou uma diferença no seu eletrocardiograma, mas essa diferença sempre aparecia nos eletros anteriores, pois quando ele teve a isquemia cerebral em 2008 e teve um pequeno infarto, cujo o seu cardiologista disse que não geraria um problema maior. Para isso o médico só prescreveu um a.s. infantil.

Então a médica resolveu interna-lo, pois ela achava que ele estava um pouco branquinho demais. Ele então foi transferido para a unidade corananiana para observação. Neste mesmo dia fizeram uma endoscopia e constataram uma hemorragia digestiva, provocada por uma úlcera. A noite entrei em contato com a médica do setor e ela me disse que a úlcera já estava sendo tratada e que ele até já havia jantado e que ele estava bem.

Ele então ficou nesse setor de sábado até na segunda de manhã, onde foi trasferido para o quarto particular. Ele não estava mais com o soro e não apresentava nenhum sinal de tontura, somente o nível da glicose dele ainda estava um pouco alto, mas que estava diminuindo a cada dia.

Minha mãe passou a acompanha-lo no quarto desde o dia 24/05/2010 (segunda-feira). Nós iamos visita-lo todos os dias e percebiamos uma evolução a cada dia,ele já estava corado.

No dia 27/05/2010 o médico ao passar pela manhã informou a minha mãe de que ele teria que passar por uma transfusão de sangue, pois segundo o médico ele estava com 17,5 de hemácias, mas o mesmo não disse dos riscos que esse procedimento poderia gerar. Neste mesmo dia passei a tarde toda no hospital, ele fazia caminhada pelo quarto e até brincou comigo e fez algumas flexões. Sendo que por volta das 16 horas veio uma enfermeira do hemocentro veio coletar o sangue dele e eu questionei se era realmente necessário essa transfusão, pois ele estava bem corado e disposto."Ela respondeu de que ele ficaria melhor depois da transfusão e perguntou o tipo sanguineo dele. Respondi que não sabíamos, pois ele nunca sofreu uma cirurgia e que teria que ser pesquisado.

Até a hora da transfusão ele foi bem tratado pelo hospital, mas o procedimento foi ao meu ver supostamente equivocado (cabe a autoridade policial e o CREMERJ averiguar os fatos).

Esperei então até quase às 18 horas e a transfusão ainda não tinha sido feita, perguntei se minha mãe queria ir para casa, pois eu ficaria com ele. Como anoiteceu pensei que o procedimento não iria mais acontecer, pois esse procedimento tem que ser feito preferencialmente de dia.

Me despedi dele com um abraço e um beijo em sua testa. Eu não sabia que este seria o último gesto de carinho entre pai e filho.

Por volta das 22 horas recebi uma ligação do meu irmão, que estava desesperado e me disse que meu pai havia morrido. Como ele estava no centro da cidade (trabalhando) eu achei que era um trote, pois deixei o meu pai bem no hospital. Parti então para o hospital e lá vi a minha mãe na sala dos enfermeiros e eu queria saber o que tinha acontecido. Pasmem!!! ninguém veio nos explicar o que tinha acontecido. A minha mãe estava em estado de choque pois ela viu ele morrer. Então eu achei que algo errado aconteceu, mas ninguém veio explicar o que aconteceu.

Eu queria ir fazer o registro na DP, mas o desespero da família foi tanta,que na hora eu desisti. Quando a minha mãe conseguiu ficar mais calma, ela foi relatando tudo, tipo: Ele havia jantado normalmente e viu as duas novelas da globo, quando a enfermeira do hemocentro entrou no quarto, a mesma errou a veia dele e após colocar o sangue nele, se ausentou da sala por volta de 10 minutos, logo após ela colocar o sangue no braço dele, ele começou a ter reações de tremedeira, a minha mãe questionou a reação e que o sangue estava descendo muito rápido, a enfermeira relatou que era normal. E se ausentou e quando voltou percebeu que algo não ia bem e foi buscar ajuda, só que naquele horário não tem médico no setor (SEGUNDO FOI RELATADO POSTERIORMENTE PELO MÉDICO QUE PRESQUEVEU A TRANSFUSÃO), ela então foi buscar a médica no setor de emergência e quando a médica entrou no quarto colocou a mão no bolso e ficou olhando o meu pai morrer. E para piorar a enfermeira queria colocar a segunda bolsa de sangue nele, sendo que a médica não deixou.

A mesma só deu duas bombadas no coração dele e disse que ele teve um ataque cardíaco e não fez mais nada, dizendo que ele havia morrido, não tentando nenhum outro tipo de ressuscitação ou o uso do desfribilador, ou encaminha-lo a outro setor. Eu fui o primeiro a chegar ao hospital e lá ninguém veio falar comigo para dizer do que o meu pai morrido, todo mundo se esquivou.

Então logo após o seu enterro procurei a ouvidoria do hospital no dia 31/05/2010 e eles se negaram a me fornecer o prontuário médico. E só deram alguma explicação 15 dias depois e disseram que foi uma fatalidade (que foi choque anafilático)!

No dia 04/06/2010 fui fazer uma denúncia ao CREMERJ protocolo número 10108916 e no mesmo dia fiz o registro na 35º DP Número 035-07494/2010, mas o CREMERJ não apurou nada até a presente data e nem tive o acesso ao prontuário médico.Na delegacia só dizem que o caso foi para a justiça,mas não tive acesso em que condições o inquérito foi fechado.A nossa preocupação é essa, pois na época em que o meu pai morreu.A DP solicitou a fita das câmeras do hospital, onde se comprovaria todo o relato que minha mãe teria visto.

Ele tinha 73 anos, ele foi um excelente pai, um exemplo em todos os sentidos. Com isso estudei alguns assuntos sobre transfusão de sangue e questiono alguns pontos:

1 - Como pode um técnico se ausentar no início do processo de transfusão, se ela tem que ficar pelo menos 10 minutos, para ver se o paciente vai ter uma reação transfusional (foi o que meu pai teve)?

2- O fluxo do sangue estava descendo muito rápido, quando deveria estar devagar, ainda mais se tratando de uma pessoa idosa e a enfermeira não identificou a reação transfusional, onde todos os manuais médicos apontam que a transfusão deve ser interrompida imediatamente,coisa que ela não fez.

3 - por que fizeram a transfusão em um horário que não há médicos no setor?

4 - Por que a médica (que veio lá de baixo,na emergência) não fez uma manobra de reanimação cardíaca, usando equipamentos de reanimação, ou transferisse ele para um setor de urgência, pois ele estava vivo quando ela entrou no quarto?

5 - Uma médica disse que ele teve um ataque cardíaco, depois falaram que ele teve um choque anafilático, mas as características em que me minha mãe relatou me parece um suposto ataque cardíaco (trincou os dentes e urinou). Ele morreu na hora da transfusão.

A família está desestruturada, pois não imaginávamos que isso pudesse ocorrer, na circunstância em que ele estava, pois ele estava tão bem que o médico cogitava a sua alta. E nos acontece isso.

 O CREMERJ arquivou o caso.Onde somente a versão mentirosa dos médicos e o hospital foi considerada.Mesmo não sendo médico estudei o assunto em relação ao tema (transfusão de sangue) e descobri 10 contradições da defesa do hospital!COMO O CREMERJ NÃO VIU ISSO?Recorri e irei provar que mentiroso não sou eu!!!Fiz uma denúncia na ouvidoria do Ministério Público do Rio de Janeiro,com relação a demora e da possível não apreensão das filmagens do hospital,que iria desmascarar toda a farsa do hospital.

 

Pedimos Justiça ! Basta com Erros Médicos !!!

 

"Basta com os erros médicos"

Está na câmara dos deputados o Projeto de Lei 6867/2010 que visa avaliação dos profissionais de saúde.

A ligação é gratuita 0800 619-619. Ligue e nos ajude nessa luta que é de todos nós.

Governo lança programa para diminuir erros médicos

10% dos pacientes no Brasil são vítimas de falhas, indica estudo.
Hospitais que não criarem núcleo de segurança serão fechados, diz ministro.

http://glo.bo/1272FLO